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Complémentaires santé : contrats individuels, contrats collectifs : quels sont les choix ?

thematiques 19 octobre 2015
Complémentaires santé : contrats individuels, contrats collectifs : quels sont les choix ?

88% des personnes ayant répondu au questionnaire lancé par l’UFC-Que Choisir vers ses abonnés (3254 réponses) pensent qu’une mutuelle complémentaire est indispensable pour se soigner mais 87 % estiment que se soigner coute trop cher. Parmi ceux-là, 96% disposent d’une mutuelle complémentaire : 26% contrat collectif – 74 % contrat individuel. 1380€ c’est le cout du contrat moyen avec des variations néanmoins importantes (moins cher pour les plus jeunes et plus cher pour les séniors).

Pouvoir payer moins cher serait un motif de changement, mais la plupart restent fidèles à leur choix initial surtout avec l’âge. Seuls 17% sont passé à l’acte avec l’aide d’Internet pour comparer les contrats.

Au 1er janvier 2016, tous les salariés du secteur privé devront bénéficier d’un contrat collectif de couverture santé, proposé par leur employeur incluant obligatoirement un panier de soins minimal ANI (Loi du 14 juin 2013).

Peut-on refuser d’adhérer à ce contrat collectif ?

Oui et non :

Si le contrat est mis en place par décision unilatérale de l’employeur, le salarié déjà dans l’entreprise peut refuser d’adhérer (le faire par écrit). S’il arrive dans l’entreprise et que le contrat est déjà en place, l’adhésion est alors obligatoire.

Si la mutuelle d’entreprise est instituée par un accord avec les représentants du personnel ou un référendum, les possibilités de refus d’adhérer seront plus restreintes :

  • Déjà couvert par une complémentaire santé : dispensé jusqu’à l’échéance
  • Dispensé également si couvert par la CMU (couverture maladie universelle) ou bénéficiaire d’une ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé). Le salarié doit produire un justificatif.
  • En cas de travail pour plusieurs employeurs, un seul des contrats est obligatoire
  • CDD : dispensé si le contrat est inférieur à 12 mois ; si plus, il faudra justifier d’une couverture santé individuelle.
  • Dispensé en cas de couverture par la complémentaire santé du conjoint, sous réserve de fournir un justificatif (cas particulier si la couverture est facultative). Toutefois, garder deux complémentaires santé peut permettre un complément de remboursement.

Contrat d’entreprise : inconvénient et avantages

Inconvénient : le salarié ne peut pas adapter le contrat à sa situation personnelle.

Avantages :

  • L’entreprise participe au paiement des cotisations. Le contrat collectif devrait coûter moins cher au salarié.
  • Si la taille de  l’entreprise est importante, la mutualisation joue son rôle. Le niveau de cotisation sera le même quel que soit le profil familial (favorise les familles avec enfants), sans distinction de nature de contrat, de rémunération, d’âge (en individuel, la cotisation augmente souvent avec l’âge). Mais ce contrat risque d’être moins intéressant financièrement pour les plus jeunes
  • Pas de délai de carence (toutes les prestations prennent effet dès l’engagement). En contrat individuel, il faut souvent de 3 à 12 mois pour bénéficier des prestations spécifiques hors prestations de base).

Contrat individuels

En dépit de la généralisation des contrats d’entreprise au 1er janvier pour les salariés, plusieurs millions de personnes encore concernées par le choix d’un contrat individuel : indépendants, professionnels libéraux, fonction publique, déjà retraités, jeunes pas encore dans le marché du travail, personnes employées par des particuliers, chômeurs de plus de 12 mois…

Pour ces contrats, les choix se font en fonction des habitudes de vie, du profil. Les contrats se comptent par centaines au regard des différents niveaux de garantie proposés (consultations, hospitalisations, actes para médicaux, optique, soins dentaires… + divers prestations (contraceptifs…)

4 types d’organismes se partagent ce secteur

Les mutuelles (58% des cotisations 2013), les sociétés d’assurance (28 %), les assurances mutuelles et les instituts de prévoyance (18%)

  • Mutuelles : elles concernent les contrats de 6 français /10 (Harmonie Mutuelle, MGEN, Mutuelle générale…) Ce sont des groupements de personnes (adhérents ou sociétaires). Les contrats sont régis par le code de la mutualité. Elles adhèrent à un fonctionnement responsable. Elles sont sans but lucratif.
  • Sociétés d’assurance : elles sont à but lucratif pour leurs actionnaires (qui ne sont pas forcément leurs clients). Elles sont régies par le code des assurances (AXA…)
  • Assurance mutuelles : elles n’ont pas de but lucratif mais sot régis par le code des assurances (Groupama…)
  • Instituts de prévoyance : majoritairement sur des complémentaires santé collectives. Elles n’ont pas de but lucratif et sont gérées par des partenaires sociaux ( Malakoff Médéric, Humanis, AG2R, Pro BTP). Elles dépendent du code de la sécurité sociale.

Passage obligé au contrat collectif : pas forcément une bonne affaire pour tous

Le contrat ANI (accord national interprofessionnel), base obligatoire des contrats collectifs, est un socle minimal

Il y a beaucoup à parier que les entreprises n’iront pas souvent au-delà du contrat minimal (coût pour l’entreprise)

2 types de contrats risquent de cohabiter : les plus généreux (rapport prestations/prix très intéressant) accessibles aux salariés des PME et des grosses entreprises et des contrats strict Ani pour les TPE notamment

La loi impose de prendre en charge 50% de la cotisation pour chacun des salariés (15€/mois) mais il n’y pas obligation de couvrir femme et enfants. Cela amènera les salariés à souscrire à leur frais à des options ou des renforts de garantie (proposés par leur contrat collectif) ou souscrire une sur complémentaire individuelle.

Changer de complémentaire santé

Impératif : respecter les délais et les conditions de rétractation. Les contrats sont d’une durée d’un an renouvelable par tacite reconduction. Le délai de résiliation délai est en général de 2 mois avant fin d’échéance (lettre recommandée). Les organismes doivent informer au moins 15 jours avant la date limite de résiliation de cette possibilité. Si le courrier arrive moins de 15 jours avant cette date, cela donne 20 jours supplémentaires. S’il n’y a aucun courrier, la résiliation peut se faire à tout moment une fois passée la date d’échéance.

Pour adhérer à un contrat d’entreprise : la résiliation est possible dans les 3 mois suivant la date à laquelle le salarié à la possibilité de bénéficier du contrat collectif (nouvelle embauche ou généralisation au 1er janvier 2016). Une lettre recommandée avec justificatif est à envoyer à l’ancien prestataire.

Prise en charge des soins immédiate ou pas avec le nouveau contrat

Oui et non : attention au délai de carence (3 à 12 mois) pour les soins couteux type optique, prothèses auditives, dentaires,… pour un contrat individuel. Pour un contrat collectif, il n’y a pas de délai de carence pour les prestations du contrat.

Plus difficile de trouver un contrat en avançant en âge 

En moyenne,  le date limite pour souscrire un nouveau contrat est de 62 ans pour les Mutuelles et 69 ans pour les assurances. Les cotisations ne peuvent pas dépendre de l’état de santé.

Afin d’aider à la régulation du marché des complémentaires santé, l’UFC-Que Choisir met librement à disposition des consommateurs son comparateur indépendant de complémentaires santé jusqu’au 31 décembre 2015 (plus de 100 contrats comparés).

Evelyne Gaubert, Présidente

 

 

 

 

 

 

 

 

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